Ursachenanalyse. Die Gemeinsame Kommission bezeichnet Ereignisse als Sentinel, da sie eine sofortige Untersuchung und Reaktion erfordern. Von akkreditierten Organisationen wird erwartet, dass sie auf Sentinel-Ereignisse mit einer „gründlichen und glaubwürdigen Ursachenanalyse [RCA] und einem Aktionsplan“reagieren (The Joint Commission, 2013a, S